Modulo di iscrizione

S.I.P.C.F.
(Società Italiana di Psicologia Clinica Forense)

La/il sottoscritta/o
nata/o a provincia ()
il Codice Fiscale
residente a ()
in Via/Piazza N° CAP

tel. cellulare email
Professione iscritto all’Albo/Associazione n.

eventuale domicilio diverso dalla residenza
città ()
in Via/Piazza N° CAP

eventuale indirizzo dello studio
città ()
in Via/Piazza N° CAP tel.
cellulare email sito

CHIEDE

di iscriversi, condividendone e accettandone le finalità, alla Società Italiana di Psicologia Clinica Forense in qualità di:

 Socio ordinario Socio aderente Socio sostenitore

E A TAL FINE ALLEGA

- Curriculum Vitae
- Copia documento di identità (fronte e retro)
- Ricevuta di versamento della quota associativa

Consenso al trattamento dei dati personali
La/il sottoscritta/o autorizza espressamente la Società Italiana di Psicologia Clinica Forense al trattamento dei propri dati personali ai sensi del GDPR (Regolamento UE 2016/679) e del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali” per i fini istituzionali previsti dalla Società Italiana di Psicologia Clinica Forense.
Dichiarazione di esonero responsabilità
Si informa che ai sensi del dell’art. 13 D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196 e dell’art. 13 Regolamento UE n. 2016/679, i Vostri dati personali, le Vostre coordinate di posta elettronica da Voi forniti saranno utilizzati per i necessari adempimenti istituzionali e/o per obblighi di legge e non saranno oggetto di comunicazione o diffusione a terzi e saranno trattati sia in forma elettronica, che cartacea.
Il Titolare del trattamento è “Carmelo Dambone”, nella persona del suo legale rappresentate pro tempore e l’elenco aggiornato dei responsabili e degli incaricati al trattamento è custodito ed è consultabile presso la sede del Titolare del trattamento.
Ricordiamo che Vi sono riconosciuti i diritti di cui all’art. 15 ed all’art. 3 del Regolamento UE n. 2016/679 7 e all’art. 7 del D. Lgs. 196/2003.
Potrete sempre esercitare tali diritti inviando una comunicazione:
1. via e-mail, all'indirizzo: segreteria@sipcf.it
2. oppure via posta a: Società Italiana di Psicologia Clinica Forense, in Viale Bianca Maria, 41, Milano – 20122.

Dò il consenso
*obbligatorio per procedere con l'iscrizione

Data
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